1. Botulinum Toksin Nedir?
"Botox" kelimesini duymayan kalmadı. Ama Botox aslında bir marka ismi — tıbbi adıyla botulinum toksin, Clostridium botulinum adlı bir bakterinin ürettiği bir protein.
Peki bu protein ne yapıyor? Basitçe söylersek: kasa "kasıl" mesajı gönderen sinirleri geçici olarak susturuyor. Kas mesajı alamayınca gevşiyor, gevşeyince de üzerindeki kırışıklık düzleşiyor.
Doğada 7 farklı tipi var (A'dan G'ye). Tıpta kullanılan tip ağırlıklı olarak Tip A — kozmetik ve tedavi amaçlı onaylı olan da bu.
Botulinum toksin = kasları gevşeten, sinirleri geçici olarak susturan bir protein. Kalıcı değil, geri dönüşümlü.
2. Nasıl Çalışır?
Normalde beyniniz bir kası hareket ettirmek istediğinde sinir ucundan asetilkolin adlı bir kimyasal salgılanır. Bu kimyasal kasa "kasıl!" mesajını iletir. Kas da bu emri yerine getirir.
Botulinum toksin bu iletişimi kesiyor. Daha teknik söylersek: sinir ucundaki SNARE proteinlerini (asetilkolinin salınmasını sağlayan moleküler makineyi) parçalıyor. Sonuç?
🧠 Beyniniz kasa "kasıl" diyor → ama mesaj ulaşmıyor → kas gevşiyor → kırışıklık düzleşiyor.
Bunu bir telefon hattının geçici olarak kesilmesi gibi düşünebilirsiniz. Telefon (beyin) çalışıyor, karşı taraf (kas) da yerinde — ama aradaki kablo kopmuş. Birkaç ay sonra vücut yeni kablo çekiyor ve bağlantı geri geliyor.
Bu etki kalıcı değildir. Vücut yeni sinir uçları oluşturur (nöral tomurcuklanma) ve 3-6 ay içinde kas fonksiyonu geri döner. Bu yüzden işlemin periyodik olarak tekrarlanması gerekir.
Sinir-kas arasındaki mesajı geçici olarak kesiyor. Vücut birkaç ayda yeni bağlantı kuruyor — etki geçici.
3. Ne İçin Kullanılır?
Botulinum toksin sadece "kırışıklık iğnesi" değil. Kozmetik kullanımın çok ötesinde, ciddi tıbbi endikasyonları var. İşte hem kozmetik hem tıbbi kullanım alanları:
💉 Kozmetik Kullanım
😠
Glabellar Çizgiler (Kaş Arası)
Kaşlarınızı çattığınızda oluşan dikey çizgiler. FDA onaylı ilk kozmetik endikasyon. Tipik doz: 20 ünite, 5 noktaya enjeksiyon.
✅ Kanıt Güçlü
😄
Kaz Ayağı (Göz Çevresi)
Gülerken göz kenarlarında oluşan çizgiler. FDA onaylı. Tipik doz: her taraf 12 ünite (toplam 24), 3'er noktaya.
✅ Kanıt Güçlü
😲
Alın Çizgileri
Kaş kaldırınca oluşan yatay çizgiler. FDA onaylı. Tipik doz: 20 ünite, alna eşit aralıklı noktalar. Kaş düşmesi riski nedeniyle dikkatli dozlanır.
✅ Kanıt Güçlü
👄
Diğer Kozmetik Alanlar
Bunny lines (burun), dudak çevresi ince çizgiler, çene kırışıklığı (mentalis), platisma bantları (boyun). Off-label ama yaygın.
🤔 Kanıt Orta
🏥 Tıbbi Kullanım
🤕
Kronik Migren
Ayda 15+ gün baş ağrısı yaşayanlarda FDA onaylı. 31 noktaya toplam 155 ünite enjekte edilir. Ağrı sinyallerini taşıyan nöropeptidleri baskılar.
✅ Kanıt Güçlü
💦
Hiperhidrozis (Aşırı Terleme)
Koltuk altı, avuç içi, ayak tabanı. Ter bezlerini uyaran sinirleri bloke eder. Etki 6-12 ay sürebilir — kozmetik kullanımdan daha uzun.
✅ Kanıt Güçlü
😬
Bruksizm (Diş Sıkma)
Masseter kasına enjeksiyon ile diş sıkma azalır, çene hattı incelir (estetik bonus). Tipik doz: her taraf 25-50 ünite.
🤔 Kanıt Orta
💪
Spastisite ve Distoni
Kas sertliği (inme sonrası spastisite, servikal distoni). Botulinum toksinin tıpta ilk onay aldığı endikasyon (1989). Güçlü kanıt.
✅ Kanıt Güçlü
Sadece "kırışıklık iğnesi" değil — migrenden aşırı terlemeye, diş sıkmadan kas sertliğine kadar onlarca endikasyonu var.
4. Toksin Tipleri ve Karşılaştırma
"Botox" bir marka ismi ama piyasada birden fazla botulinum toksin preparatı var. Hepsi aynı temel mekanizmayla çalışır (asetilkolin salınımını bloke eder), ama aralarında önemli farklar var.
En kritik nokta şu: dozları birbirine eşit değil! Bir preparattan 1 ünite ≠ diğerinden 1 ünite. Yanlış doz dönüşümü ciddi sorunlara yol açabilir.
⚠️
1 ünite X = 1 ünite Y DEĞİLDİR!
Farklı botulinum toksin preparatlarının dozları birbirine doğrudan dönüştürülemez. Her preparatın kendine özgü ünite tanımı vardır. Doz dönüşümünü mutlaka deneyimli hekim yapmalıdır.
Başlıca Preparatlar
OnabotulinumtoxinA — Orijinal ve en çok araştırılmış A tipi toksin. Tüm diğer preparatlar genellikle buna referansla karşılaştırılır. FDA onayı 2002 (kozmetik). Dünyada en yaygın kullanılan preparat.
AbobotulinumtoxinA — Avrupa kökenli A tipi alternatif. Aynı toksin tipi ama farklı üretim süreci ve farklı ünite tanımı. Genel kabul gören dönüşüm oranı: orijinal toksine göre yaklaşık 2.5:1 (yani 1 ünite orijinal ≈ 2.5 ünite abo). Daha geniş difüzyon alanı olduğu düşünülür.
Bocouture (incobotulinumtoxinA) — Komplekse edici proteinlerden arındırılmış saf toksin. Bu ne demek? Diğer preparatlarda toksinin yanında koruyucu proteinler bulunur. Bocouture bunları içermez. Teorik avantajı: nötralizan antikor gelişim riskinin daha düşük olması. Orijinal toksinle 1:1 dönüşüm oranı gösterilmiştir. Türkiye'de de yaygınlaşıyor.
DaxibotulinumtoxinA — Yeni nesil, peptid taşıyıcı teknolojisiyle geliştirilmiş. En büyük vaadi: daha uzun etki süresi (ortalama 6 ay, bazı hastalarda 9 aya kadar). FDA onayı 2022. Henüz Türkiye'de yaygın değil.
LetibotulinumtoxinA — Kore kökenli, Asya-Pasifik bölgesinde popüler. Orijinal toksinle benzer etkinlik profili gösterilmiştir. Daha uygun fiyatlı olması avantaj. Bazı Avrupa ülkelerinde onay sürecinde.
📊 Karşılaştırma Tablosu
| Preparat |
Özellik |
Etki Süresi |
Difüzyon |
Antikor Riski |
Doz Oranı* |
| OnabotulinumtoxinA |
Orijinal, en çok çalışılmış |
3-4 ay |
Orta |
Düşük |
1 (referans) |
| AbobotulinumtoxinA |
Avrupa kökenli alternatif |
3-4 ay |
Geniş |
Düşük |
2.5 |
IncobotulinumtoxinA
(Bocouture) |
Saf toksin, koruyucu protein yok |
3-4 ay |
Orta-dar |
En düşük |
1 |
| DaxibotulinumtoxinA |
Yeni nesil, peptid taşıyıcı |
6-9 ay |
Orta |
Bilinmiyor |
~0.5 (tahmini) |
| LetibotulinumtoxinA |
Kore kökenli, uygun fiyat |
3-4 ay |
Orta |
Düşük |
~1 |
* Doz oranı onabotulinumtoxinA referans alınarak verilmiştir. Örneğin: orijinal toksinle 20 ünite yapılan bir bölgeye abobotulinumtoxinA ile ~50 ünite gerekir. Bu oranlar kesin değildir; klinik bağlama ve hekimin değerlendirmesine göre değişir (Scaglione 2016, Ravenni 2006).
⚠️ Neden bu kadar önemli?
Preparatlar arası geçiş yapıyorsanız (örneğin orijinalden Bocouture'a ya da tam tersi), hekiminiz dozu yeniden hesaplamalıdır. "Aynı üniteyi yaz" demek hatalı sonuç verebilir. Her preparatın ünite tanımı ve biyolojik aktivitesi farklıdır.
Piyasada birçok botulinum toksin var. Hepsi benzer çalışır ama dozları birbirine eşit değil — preparat değişikliğinde hekim dozu yeniden ayarlamalı.
5. İşlem Nasıl Yapılır?
Botulinum toksin enjeksiyonu aslında şaşırtıcı derecede hızlı ve basit bir işlemdir. Ameliyathane ya da özel hazırlık gerektirmez.
Süre: Tüm işlem 10-15 dakika. Evet, öğle arası kahve molasından kısa.
Ağrı: Minimal. Çok ince iğneler kullanılır (30-32 gauge — saç telinden ince). Çoğu kişi "sivrisinek ısırığı kadar" tarif eder. İsteğe bağlı olarak buz veya topikal anestezik krem uygulanabilir.
Enjeksiyon noktaları: Her bölgenin standart enjeksiyon haritası vardır. Örneğin:
- Glabellar (kaş arası): 5 nokta — 2 corrugator + 1 procerus kası
- Kaz ayağı: Her göz çevresine 3 nokta (toplam 6)
- Alın: 4-8 nokta, alın genişliğine göre
Dozlar: OnabotulinumtoxinA referansıyla — glabellar 20 Ü, kaz ayağı toplam 24 Ü, alın 20 Ü. Toplam "3 bölge" tedavisi genellikle 60-64 ünite civarı. Ama bu kişiden kişiye değişir — kas gücüne, yüz anatomisine göre hekim ayarlar.
🪞 İşlem sonrası kurallar:
• İlk 4 saat enjeksiyon bölgesine dokunmayın, ovmayın
• İlk 24 saat ağır egzersiz, sauna, hamam yapmayın
• Baş aşağı durmayın (yoga ters pozisyonları)
• Alkol ilk 24 saat önerilmez (çürük riskini artırır)
10-15 dakika, saç telinden ince iğnelerle, öğle arası yaptırılabilecek kadar pratik bir işlem.
6. Ne Zaman Etki Başlar?
İşlemi yaptırdınız, aynaya baktınız — hiçbir şey değişmedi. Normal! Etki anında başlamaz.
0-24 saat
Henüz görünür etki yok. Toksin sinir ucuna bağlanıyor.
2-3 gün
İlk etkiler hissedilmeye başlar. Kas hareket kısıtlanması başlıyor.
7-10 gün
Belirgin etki. Çoğu kişi bu noktada farkı net görür.
14 gün (2 hafta)
Tam etki. Kontrol muayenesi genellikle bu dönemde yapılır. Asimetri varsa düzeltme (touch-up) eklenir.
3-4 ay
Etki azalmaya başlar. Kas hareketi kademeli olarak geri döner.
4-6 ay
Etki büyük ölçüde geçer. Tekrar seans zamanı. Düzenli yaptıranlarda süre uzayabilir.
İlginç bilgi: düzenli uygulamalarda (yılda 2-3 kez, birkaç yıl) kas zayıfladığı için etki süresi uzayabilir ve gereken doz azalabilir. Bu "eğitim etkisi" olarak bilinir.
Sabır: ilk etki 3-7 gün, tam etki 2 hafta. Kontrol muayenesine 14. gün gidin — erken panik yapmayın.
7. Yan Etkiler — Dürüst Değerlendirme
Her tıbbi işlemin yan etkisi olabilir. Botulinum toksin genel olarak güvenli kabul edilir, ama şeffaf olalım:
Sık Görülen (hafif, geçici)
- Enjeksiyon yerinde kızarıklık, şişlik: Neredeyse herkes yaşar, birkaç saat içinde geçer
- Çürük (ekimoz): %10-25 oranında. Genellikle 3-5 günde geçer. Kan sulandırıcı ilaçlar riski artırır
- Baş ağrısı: %1-10 oranında. Genellikle hafif, 24-48 saatte geçer
Nadir ama Bilinmesi Gereken
- Göz kapağı düşmesi (ptosis): %1-5 oranında. Toksinin istenmeyen kasa yayılmasından kaynaklanır. Genellikle 2-4 haftada kendiliğinden düzelir. Apraclonidine damla geçici düzelme sağlayabilir
- Kaş düşmesi: Alın dozunun fazla olmasından kaynaklanır. Bu yüzden alın enjeksiyonu dikkatle yapılır
- Geçici asimetri: Bir tarafın diğerinden daha fazla etkilenmesi. 2 haftalık kontrol muayenesinde düzeltme yapılabilir
Çok Nadir / Ciddi
- Yutma güçlüğü (disfaji): Boyun bölgesi enjeksiyonlarında nadir görülür
- Allerjik reaksiyon: Çok nadir. Gerçek anafilaksi son derece nadir bildirilmiştir
- Uzak yayılım: Teorik olarak toksinin enjeksiyon bölgesinden uzağa yayılması. Kozmetik dozlarda rapor edilmemiş denecek kadar nadir
⚠️ "Donmuş yüz" yan etki mi?
Hayır — bu bir yan etki değil, dozlama hatası. Fazla doz uygulanırsa veya yanlış kaslara enjekte edilirse yüz ifadesi kısıtlanır. Deneyimli hekim elinde, doğru dozla doğal bir sonuç elde edilir. "Less is more" felsefesi anahtar.
Çoğu yan etki hafif ve geçici. Ciddi komplikasyonlar nadir. En iyi güvence: deneyimli hekim + doğru doz.
8. 🤔 Mitler vs Gerçekler
🤔 "Botox yüzünüzü dondurur, ifadesiz kalırsınız"
❌ Mit. Doğru dozda uygulanan botulinum toksin yüz ifadelerini korur. Amaç kasları tamamen felç etmek değil, aktiviteyi azaltmaktır. Gülümsemeye, şaşırmaya devam edersiniz — sadece derin çizgiler oluşmaz. "Donmuş yüz" aşırı dozun sonucudur, işlemin doğası değil (Carruthers & Carruthers, 2004).
🤔 "Bırakınca daha kötü olursunuz — yüzünüz çöker"
❌ Mit. Uygulamayı bırakırsanız, kaslar eski gücüne döner ve kırışıklıklar önceki seviyelerine geri gelir — daha kötüsüne değil. Aslında düzenli kullanım kas atrofisi yaratarak uzun vadede daha az kırışıklık oluşmasına katkıda bulunabilir (Brin et al., 2009).
🤔 "Erken başlamak kırışıklıkları önler"
🤔 Kısmen doğru. "Preventive Botox" kavramı tartışmalı ama mantıklı bir temele dayanıyor: kaslar sürekli kasılırsa, zamanla derinin altındaki kolajen kırılır ve kalıcı çizgi oluşur. Erken başlayarak bu mekanik hasarı azaltabilirsiniz. Monozigotik ikiz çalışması (Brin et al., 2019) bunu destekler — ama herkes 20'li yaşlarda başlamalı demek değil. Dinamik çizgiler (hareketle oluşan) belirginleşmeye başladığında düşünülebilir.
🤔 "Botox toksik ve tehlikelidir"
❌ Mit — kozmetik dozlarda. Botulinum toksin doğada bilinen en güçlü toksinlerden biridir, doğru. Ama kozmetik dozlar, toksik dozun çok çok altında. Lethal doz (LD50) intravenöz olarak yaklaşık 2500-3000 ünite — kozmetik tedavide kullanılan toplam doz genellikle 20-60 ünite. Bu, toksik dozun %1-2'si bile değil (Dressler & Benecke, 2007).
🤔 "Herkes yaptırabilir, kontrendikasyonu yoktur"
❌ Mit. Hamilelik, emzirme, nöromüsküler hastalıklar (myastenia gravis, Lambert-Eaton sendromu), enjeksiyon bölgesinde aktif enfeksiyon ve bilinen alerji kesin kontrendikasyonlardır. "Herkes yaptırabilir" söylemi tehlikelidir.
🤔 "Bir kere başlayınca bırakamarsınız, bağımlılık yapar"
❌ Mit. Botulinum toksin fiziksel bağımlılık yapmaz. Kimyasal bir bağımlılık mekanizması yoktur. İnsanların "bırakamıyorum" demesi, sonuçlardan memnun olup devam etmek istemesidir — tıpkı saç boyası yaptırmaya devam etmek gibi. Bırakırsanız sadece eski halinize dönersiniz.
9. Kim Yaptırmamalı?
Botulinum toksin güvenli bir işlem — ama herkes için değil. Şu durumlardan biri varsa kesinlikle uygulanmamalıdır:
🚫 Kesin Kontrendikasyonlar:
• Hamilelik ve emzirme — Yeterli güvenlik verisi yok. Risk alınmaz.
• Nöromüsküler hastalıklar — Myastenia gravis, Lambert-Eaton sendromu, ALS. Toksin etkisi beklenmedik şekilde şiddetlenebilir.
• Enjeksiyon bölgesinde aktif enfeksiyon — Enfeksiyon yayılma riski.
• Bilinen alerji — Botulinum toksin veya preparattaki yardımcı maddelere (albümin, laktoz) karşı.
• Aminoglikozid antibiyotik kullanımı — Nöromüsküler blokajı potansiyelize eder.
⚠️ Dikkatli olunması gereken durumlar:
• Kan sulandırıcı ilaç kullananlar (çürük riski artar)
• Kanama bozuklukları
• Daha önce herhangi bir botulinum toksin preparatına karşı yetersiz yanıt (antikor gelişimi?)
• Yüzde kalıcı dolgu bulunanlar (anatomi değişmiş olabilir)
Hamilelik, emzirme, nöromüsküler hastalık, aktif enfeksiyon, bilinen alerji → kesin hayır. Şüpheniz varsa hekiminize sorun.
10. Maliyet ve Pratik Bilgiler
Şimdi herkesin merak ettiği konuya gelelim: para.
Türkiye'de botulinum toksin fiyatlandırması genellikle ünite başına veya bölge başına yapılır. 2025 itibariyle genel fiyat aralıkları:
- Tek bölge (örn. sadece kaş arası): 4.000-10.000 ₺
- 3 bölge (alın + kaş arası + kaz ayağı): 10.000-25.000 ₺
- Masseter (çene): 8.000-18.000 ₺
- Hiperhidrozis (koltuk altı): 10.000-20.000 ₺
Fiyatlar kliniğe, hekimin deneyimine, kullanılan preparata ve şehre göre değişir. İstanbul ve Ankara'da genellikle daha yüksek.
⚠️ Ucuz Botox tuzağı:
Piyasa ortalamasının çok altındaki fiyatlar bir uyarı işaretidir. Sahte ürün, düşük doz (ödediğinizin yarısını enjekte edip kalanı saklama), uygun olmayan ortam veya yetkisiz uygulayıcı riski taşır. Bu işlemde en önemli yatırım hekiminizdir.
Pratik bilgiler
- Seans sıklığı: Yılda 2-3 kez (her 3-6 ayda bir). Düzenli yaptıranlarda sıklık azalabilir
- İşlem öncesi: Kan sulandırıcılar (aspirin, ibuprofen) 1 hafta önce kesilmeli (hekime danışarak). Alkol 24 saat önce kesilmeli
- Mevsim: Yaz-kış fark etmez. Güneş etkisi yoktur (lazer gibi değil)
- Kimlere uygulanır: Hekim olmalıdır — Türkiye'de botulinum toksin enjeksiyonu sadece hekimler tarafından uygulanabilir. Güzellik uzmanı, estetisyen vs. yetkili değildir
- Hangi hekim: Dermatoloji, plastik cerrahi veya medikal estetik eğitimi almış hekimler tercih edilmelidir
Yılda 2-3 seans, sadece hekim uygulamalı. Çok ucuzsa şüpheli — kaliteli ürün ve deneyimli hekim en önemli yatırım.
11. Sonuç
Botulinum toksin, 30 yılı aşkın klinik deneyim ve binlerce bilimsel çalışmayla desteklenen, kozmetik dermatolojinin en çok araştırılmış işlemlerinden biridir.
Doğru endikasyonda, doğru dozda, deneyimli hekim elinde son derece güvenli ve etkili bir uygulamadır. Ne yüzünüzü dondurur, ne bağımlılık yapar, ne de bırakınca daha kötü olursunuz.
Ama her şey gibi bu da sihirli değil — gerçekçi beklentiler, doğru bilgi ve güvenilir hekim üçlüsü şart.
✅
Kanıt Güçlü — Güvenli ve Etkili
Botulinum toksin, kozmetik kırışıklık tedavisinde altın standarttır. FDA onaylı endikasyonlarda (glabellar, kaz ayağı, alın) etkinlik ve güvenlik profili binlerce RCT ile kanıtlanmıştır. Tıbbi endikasyonlarda (migren, hiperhidrozis, spastisite) da güçlü kanıt var. Anahtar: deneyimli hekim + doğru doz + gerçekçi beklenti.
📚 Kaynaklar
- Carruthers JDA, Lowe NJ, Menter MA, et al. A multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of the efficacy and safety of botulinum toxin type A in the treatment of glabellar lines. J Am Acad Dermatol. 2002;46(6):840-849. doi:10.1067/mjd.2002.121356
- Carruthers A, Carruthers J. Botulinum toxin type A: History and current cosmetic use in the upper face. Semin Cutan Med Surg. 2001;20(2):71-84. doi:10.1053/sder.2001.25138
- Satriyasa BK. Botulinum toxin (Botox) A for reducing the appearance of facial wrinkles: a literature review of clinical use and pharmacological aspect. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2019;12:223-228. doi:10.2147/CCID.S202919
- Carruthers J, Carruthers A. The evolution of botulinum neurotoxin type A for cosmetic applications. J Cosmet Laser Ther. 2004;6(3):148-153. doi:10.1080/14764170410003392
- Brin MF, Boodhoo TI, Pogoda JM, et al. Safety and tolerability of onabotulinumtoxinA in the treatment of facial lines: a meta-analysis of individual patient data from global clinical registration studies in 1678 participants. J Am Acad Dermatol. 2009;61(6):961-970. doi:10.1016/j.jaad.2009.06.003
- Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: pooled results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phases of the PREEMPT clinical program. Headache. 2010;50(6):921-936. doi:10.1111/j.1526-4610.2010.01678.x
- Naumann M, Lowe NJ. Botulinum toxin type A in treatment of bilateral primary axillary hyperhidrosis: randomised, parallel group, double blind, placebo controlled trial. BMJ. 2001;323(7313):596-599. doi:10.1136/bmj.323.7313.596
- Dressler D, Benecke R. Pharmacology of therapeutic botulinum toxin preparations. Disabil Rehabil. 2007;29(23):1761-1768. doi:10.1080/09638280701568296
- Frevert J, Dressler D. Complexing proteins in botulinum toxin type A drugs: a help or a hindrance? Biologics. 2010;4:325-332. doi:10.2147/BTT.S14902
- Scaglione F. Conversion ratio between Botox®, Dysport®, and Xeomin® in clinical practice. Toxins (Basel). 2016;8(3):65. doi:10.3390/toxins8030065
- Ravenni R, De Grandis D, Mazza A. Conversion ratio between Dysport and Botox in clinical practice: an overview of available evidence. Neurol Sci. 2006;27(Suppl 3):S216-S219. doi:10.1007/s10072-006-0621-9
- Berger B, Dong L, Gomes E, et al. DaxibotulinumtoxinA for injection: a systematic review of efficacy and safety in aesthetic and therapeutic indications. Toxins (Basel). 2023;15(7):462. doi:10.3390/toxins15070462
- Yun JY, Kim JW, Kim HT, et al. Efficacy and safety of letibotulinumtoxinA (Botulax®) in the treatment of essential blepharospasm. Toxins (Basel). 2019;11(4):228. doi:10.3390/toxins11040228
- Brin MF, et al. Long-term effects of botulinum toxin on facial lines: a comparison in identical twins. Dermatol Surg. 2019;45(11):1391-1398. doi:10.1097/DSS.0000000000001932
- FDA Prescribing Information. OnabotulinumtoxinA (BOTOX® Cosmetic). U.S. Food & Drug Administration. Revised 2023.